授权委托书


委托人：    ________________________     地      址：________________________
法定代表人：________________________     职      务：________________________
受委托人：  ________________________     单      位：________________________
职 务：     ________________________     住址及电话：________________________

委托人因与 关于 纠纷一案，特委托__________________ 为委托人的诉讼代理人。

一、委托代理人的权限为：（       ）
（一）一般代理
（二）特别授权
1、代为承认、放弃、变更诉讼请求；
2、代为进行和解；
3、代为提起反诉或上诉；
4、代为申请执行，代为承认、放弃、变更执行请求；
5、代为进行执行和解；
6、代为签收相关法律文书。

二、委托代理期限：从委托之日起至本案审理（执行）终结之日止。

委  托  人：_________________

法定代表人：_________________

                                                     年       月       日